Page 15 - IT 11 Parte II

ANEXO D
MODELO DE LAUDO TÉCNICO

LAUDO TÉCNICO DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO E PÂNICO

1. IDENTIFICAÇÃO DA EDIFICAÇÃO E/OU ÁREA DE RISCO
Razão Social: CNPJ:
Logradouro:

Bairro: Cidade: CEP:
Classificação do tipo de edificação:
2. IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO / RESPONSÁVEL PELO USO

Nome: CPF:
Responsável pelo uso: CPF:
3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO LAUDO TÉCNICO
Nome: CREA/CAU nº: ART/RRT nº:
Endereço:

Bairro: Cidade: CEP:
e-mail:
Telefone:
4. FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICA

5. DECLARAÇÃO

Eu, declaro, sob pena de incorrer no Artigo 229 da Lei nº 2.848 de 07 de dezembro de 1940 (Código

Penal Brasileiro), que vistoriei a edificação/área de risco em lide e que as informações por mim
prestadas neste laudo são verídicas.

Cidade __________________, ______ de _______ de _______.

________________________________

Responsável Técnico
CPF

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