Page 23 - IT 01 - PARTE VI
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ANEXO O
SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE PRAZO
LOGOMARCA DA EMPRESA DO SOLICITANTE (SE HOUVER)
FORMULÁRIO DE ATENDIMENTO TÉCNICO
SOLICITAÇÃO DE PRORROGAÇÃO DE PRAZO
1. IDENTIFICAÇÃO DA EDIFICAÇÃO E/OU ÁREA DE RISCO
ESTABELECIMENTO:
RESPONSÁVEL:
CNPJ / CPF: TELEFONE:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE:
OCUPAÇÃO: ÁREA (m²):
Nº PROCESSO (SMI): Nº PROTOCOLO:
Senhor Chefe do Serviço de Segurança Contra Incêndio e Emergência do Corpo de
Bombeiros Militar do Pará, Eu, (NOME DO PROPRIETÁRIO DO ESTABELECIMENTO e
CPF)venho, requerer a vossa senhoria. PRORROGAÇÃO DO PRAZO estabelecido na
Notificação emitida pelo Serviço Técnico do CBMPA, executado em nome do
estabelecimento acima descrito na data de (DATA DA NOTIFICAÇÃO)devido os seguintes
motivos:
(CITE OS MOTIVOS DE NÃO SER POSSÍVEL CUMPRIR O PRAZO
ESTABELECIDO NA NOTIFICAÇÃO DE INSPEÇÃO).
Segue em anexo o Cronograma de Execução de Atividades das Medidas de
Segurança Contra Incêndio, das quais necessito de prorrogação de prazo.
Nestes termos pede deferimento.
Belém-Pa, xxde xxxxxde 20xx.
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Nome Completo e Assinatura
1/197
