Page 111 - IT 01 - PARTE VI

ANEXO C
MODELO DE DNPV

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO PARÁ
DIRETORIA DE SERVIÇOS TÉCNICOS

Declaração de Não Percepção de Vazamento e Não Reparo da rede de 1/309
distribuição interna de gás combustível (DNPV)

RG IMÓVEL Nº: PROJETO TÉCNICO (caso haja) Nº:

1. Responsável/Proprietário da Edificação ou Área de Risco
Nome: CPF: MEI:
Endereço: n º.:
Bairro: Município: UF:
Complemento:
Telefone: Celular: e-mail:
2. Cadastro da edificação ou área de risco
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNAE: CNPJ:
Endereço: n º.:
Bairro: Município:
Complemento:
Telefone: Celular: E-mail:
Ponto de Referência:
3. Declaração (DNPV)

Informo, sob as penalidades civis e criminais, e na condição de
(respon
sável, síndico ou particular) da edificação ou área de risco supracitada que não se verificou no
período antecedente há 12 meses qualquer modificação, vazamento (ou indício de vazamento)
ou manutenção na central ou rede de distribuição de GLP/GN sob minha responsabilidade.

Identificação (CI e CPF):

Assinatura (conforme CI):

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